“沈老师，我先看看患者的片子。”张沐晨拿起片子。
沈景山点点头，开始补充信息：“患者女性，五十二岁。两天前突发头痛，左眼视物成双，恶心呕吐，伴有共济失调。第一家医院按照颅内高压进行脱水降压，没有效果。转到附一院复查.......你自己看吧。”
张沐晨看着灯箱上的影像。
MRI、轴位薄层扫描、动态三维DSA.....
检查做的不少。
张沐晨看着。
MRI显示脑桥延髓腹侧呈现出片状高信号，水肿弥漫，脑干腹侧轮廓受压变形。轴位薄层扫描显示病变区域血管纹理杂错。动态三维DSA显示血管网也是扭曲的。
看到这几张片子，张沐晨立刻明白刚才邹军和郑新年的顾虑。
单从影像来看，风险确实很高。
不过张沐晨眉头微微皱起，目光盯着DSA造影。
“沐晨，你怎么看？”沈景山问道。
“老师，我认为邹主任和郑主任说的没问题。供血动脉迂曲，静脉团块大。但是如果把时相拆开来看，血管畸形的逻辑是反的。”
张沐晨拿起激光笔：“大家请看这里。”
激光笔的红点落在基底动脉主干旁的血管上。
“如果这是原发脑干腹侧动静脉畸形，那么基底动脉穿支作为供血动脉，造影剂的流速和充盈密度应该是最高的。但事实上确实相反的，出现了微弱的充盈缺损。”
郑新年眼神一凝：“你是说.....远端静脉高压产生的逆向阻力？”
“对。”张沐晨点头，“脑桥前的巨大静脉池在高压下持续充盈，形成的血池伪影恰好把斜坡骨质背侧，岩下窦交界处的硬脑膜反折区给遮挡住。”
“所以迂曲的血管不是脑干实质病灶，而是在岩斜区的硬脑膜反折处的隐匿Cognard IV型硬脑膜动静脉瘘。”
会议室顿时安静了几秒。
邹军盯着影像，慢慢的摸着下巴：“瘘口在颅底骨膜外，高压动脉血逆流灌进软脑膜静脉，把原本的脑桥延髓静脉变成了充血静脉瘤？”
“没错。”沈景山接过话头，长舒了一口气，眼神一片豁然开朗。
“我们全被高压静脉池造成的假象给带偏了，误以为是脑干实质畸形。其实真正的发病源不在脑干正面，而在颅底硬脑膜外面。”
这番话落下，所有人如梦初醒。
绝，太特么绝了！
在座的无一不是神外科室的骨干，但面对这种罕见的隐匿静脉瘘，连沈景山也被带偏。
“不愧是张医生啊，能发《Nature》的就是不一样啊！”郑新年哈哈笑着。
这话一出，会议室内爆发出一阵笑声。
张沐晨不仅在学校出名，附一院也是上上下下都知道他发了《Nature》，是炙手可热的明日之星。
沈景山抬手，止住大家的笑声。
“沐晨，手术方案你怎么想的？”
会议室再度一静，所有人的视线聚焦在张沐晨身上。
这种脑干腹侧的静脉篓非常不稳定，血压波动都有可能诱发大出血。
邹军和郑新年摩挲着下巴，心里也没什么好的想法，都在心里期待张沐晨给出的方案。
“沈老师，不管是介入还是开颅都不行。我的想法是做复合手术。介入与显微开颅同台。”张沐晨道。
“复合手术？”
这话一出，会议室里顿时窃窃私语起来。
郑新年挑眉：“怎么复合？介入端怎么配合？”
“介入端不承担栓塞，只做临时血流控制。”张沐晨回应，“介入团队的任务是在股动脉穿刺后送入顺应性低压微球囊，停留在供血主干的近端。”
听到这里，沈景山颔首：“球囊短暂充盈阻断供血，可以给开颅术野创造低灌注环境。”
“没错。”张沐晨继续讲，“剩下的就是显微开颅，走极外侧入路。”
“极外侧？”邹军快速思考，“侧俯卧位，倒L形切口........磨除枕骨大孔后外侧缘，再加上寰椎后弓外侧和枕骨髁后三分之一？”
“对，磨除枕骨髁后三分之一，在延髓腹外侧打开一个不牵拉脑干的解剖角。先穿刺小脑延髓池释放脑脊液，让后颅窝脑组织自然塌陷松弛。”
会议室里响起议论声。
在不压迫脑干的情况下顺着神经间隙解剖，对主刀的手法要求极为苛刻。
“到达病灶边缘之后呢？”沈景山问。
“需要介入立刻充盈球囊，阻断近端高压动脉血流。这几分钟是窗口期，必须把握住，在硬脑膜反折处用微型杉田夹做引流静脉根部离断。只要离断引流根部，静脉瘤会自然瘪塌。”
整个会议室鸦雀无声。
理论很完美，实操很变态。
不仅需要两个团队配合，对主刀的手法也非常苛刻。
郑新年咂了几下嘴，转过看向邹军：“能做吗？”
邹军：“我？”
“对，能做吗？”
邹军：“我老老实实当二助打杂吧。你呢？”
郑新年：“我也打杂......”
两位副主任面面相觑，其他的主治们更是干瞪眼。
除了沈景山，在座的只配给张沐晨打下手........
沈景山看了眼手表，随后做出决定：“邹军，你负责协调手术间，让介入科把机器预热。”
“好的老师。”
安排完，沈景山转过头看向张沐晨：“沐晨，我们去通知家属，然后把知情同意书签了。”
“好。”
……
附一院神外二区小谈话室。
椅子上坐着一个年轻人。看起来三十几岁，瘦瘦高高，穿着一件蓝色格子衬衫，鼻梁上架着一副黑框眼镜。
“沈主任，我妈她......怎么样了？”林屏东握紧双手，眼睛紧紧看着沈景山。
沈景山推出知情同意书。
“家属，今天下午我们把DSA造影和核磁片子重新讨论了一遍，你母亲的病因找出来了。”
林屏东激动道：“沈主任，找到病因了？有办法吗？”
“你先别急，我慢慢跟你说。你母亲的病在外院的诊断是错的，不是肿瘤，而是硬脑膜动静脉瘘导致的高压静脉血逆流充血。”
林屏东没听懂，但是很慌张：“严重吗.....”
张沐晨接话：“高压血流在你母亲的静脉上冲出假性动脉瘤，这颗瘤子随时有破裂的风险。”
听到随时破裂四个字，林屏东立刻脸色一白：“那.....现在有办法吗？”
“有办法。”张沐晨点头。
“但是需要复合手术。介入端用微球囊阻断供血，显微开颅端走极外侧微创入路。只要离断成功，脑干的压迫和充血立刻解除。”
林屏东呆呆的，医学名词根本听不懂。
不过他能从张沐晨的话语里提炼主干：你妈有救！
“医生，不管什么方案，能救我妈就行！”林屏东大声道。
沈景山将《手术知情同意书》推到林屏东面前，语气变严肃：“小方案虽然有，但手术难度很大。病灶紧贴脑干。而且术中如果发生动脉瘤提前爆裂，或者脑干穿支缺血，你母亲很可能下不来台。”
“沈主任，我懂，手术都有风险。做，这个手术做，我同意！”林屏东不假思考，拼命点头。
他是农村的，父亲走得早。为了供自己读博士，母亲在城里打工。
如今他马上博士毕业，马上就要挣到钱。
母亲还没见过天安门，还没见过长城。
怎么能在这个时候离开自己呢？
林屏东的眼泪从眼角滑下。
沈景山看着，说道：“还有一件事。这台手术如果交给张医生主刀，成功率会更高。”
林屏东一愣，抬起含着泪的眼睛。
“介绍一下，这位是张医生。目前拥有主力主刀四级手术的资质，并且他的显微神经解剖和血管吻合技术在全院找不出第二个人。四月份去过日本给大臣做手术。”
林屏东表情变懵。
张沐晨看起来太年轻了，甚至比他还要小七八岁的样子。
正常的医生不都应该一把年纪吗？
谈话室里一时安静。
“你做决定吧。”沈景山道，“知情权在你手里，要不要把这台手术交到张医生手上。”
林屏东陷入纠结。
沈景山的大名他听说过，是国内神经外科的泰斗。而这位张医生.......他根本没听说过。
难道要把自己母亲的命交到一个无名的年轻医生手里？
但是刚才沈景山说出的那套履历又非常唬人.......
林屏东僵了几分钟。
就在这时，他兜里的手机忽然响了起来。
“嗡——嗡——嗡——”
“不好意思沈主任，我去接个电话。”
“嗯。”
林屏东走出谈话室的门，接通电话。
电话那头，是他的博士导师徐振华。
“喂，徐老师......”
“喂，小林啊。刚才一直在开会，你母亲的情况怎么样了？我托人给你特意挂的沈景山主任，那是咱们全国神经外科数一数二的大牛，他那边看上片子了吗？”
听到导师的声音，林屏东鼻头一酸：“老师，太谢谢您了.......沈主任看过了，而且说找到病因了。”
“找到病因了？”徐振华松了口气，“只要病因查清楚了，沈主任主刀，成功率绝对是全国最高的！你要知道沈主任号称神外一把刀，非常稳！”
“可是老师......”林屏东握紧手机，“沈主任刚刚跟我说手术风险很高，他......他推荐我找另一个年轻医生当主刀。”
“啊？什么？”徐振华一愣。“还有这回事？沈主任不主刀？”