“AVPU评分法，急诊科最常用的意识评估工具。Alert，清醒。他能说话，能回答问题，能告诉你他叫什么。这叫清醒。这时候他虽然可能受了伤，但没有到心脏骤停或脑干受压的地步，不需要你做任何多余的急救。”
“Verbal，对声音有反应。你喊他，他睁眼，但问什么都答不上来。这叫对声音有反应。”
“Pain，对疼痛有反应。你喊他没反应，但掐他的指甲床、压他的眶上神经，他皱眉、缩手、甚至推开你的手。这叫对疼痛有反应。这时候他已经快不行了。”
“Unresponsive，无反应。你怎么喊、怎么掐，他都一动不动。这是最糟糕的情况。”
张沐晨看着台下：“AVPU的评估必须在半分钟内、甚至十秒钟内完成。这才叫临床的第一判断。”
学生们面面相觑。
AVPU评分法他们在《诊断学》的课本上都学过。但直到此刻听完张沐晨的拆解，他们才意识到在那种分秒必争的突发环境下，根本没有时间让你按部就班的去回忆课本。必须在十秒钟之内就让大脑做出最快的临床判断。
紧接着，张沐晨转身在黑板写下：【心源性猝死】
“接下来我讲一下心源性猝死。在我国，每年有超过五十万人死于心源性猝死，其中80%以上发生在医院之外。心源性猝死从发病开始只有黄金四分钟的抢救时间。而这黄金四分钟需要判断意识、呼救、开始按压。”
他转身在黑板上画了一个简单的胸部示意图：“按压位置在两乳头连线中点。掌根按压，手指翘起，用上半身的重量垂直下压。深度至少5厘米，频率每分钟100到120次。”
他顿了顿：“我要说的是不要怕压断肋骨。成年人肋骨的断裂负荷大约是40公斤，而标准按压需要的力量是45到50公斤。也就是说按照标准力度按大概率会断。”
台下有人倒吸一口冷气。
“断一两根肋骨和死一个人你们选哪个？”
无人回答。
“肋骨断裂是可以愈合的。大脑缺氧四分钟，是不可逆的。所以宁可压断肋骨不要停手。”
“还有一件事，比深度更重要是回弹。每次按压后要让胸廓完全回弹再按下一次。胸廓如果没弹回来，心脏没有充分充盈，等于白按。”
张沐晨没有停顿，手里的粉笔继续在黑板上写下了第二个高发重症：【急性气道异物梗阻】。
“这是我们在餐馆、在食堂随时可能碰到的杀手。如果一个人在吃东西时突然双手掐住脖子，面色青紫，无法发声——”
………
讲台一侧，辅导员王倩看呆了。
她的眼睛瞪大，原本因为扬眉吐气而满是红晕的脸颊此时因为过度的震撼而有些凝固。
她原本的意思是让张沐晨上台讲讲他是怎么救人的。结果他一上台，直接把这场班会当成了他的急救常识公开课。
更可怕的是他讲的那些东西深入浅出、切中要害。
而在另一边四班辅导员王建国也是愣在原地。
两人对视一眼，都从对方眼里看到了难以掩饰的骇然。
这小子……真特么是个大三本科生？！怎么看怎么像是一个老主任开讲座啊！
牛逼！
.......
第13章 时代局限性
张沐晨出名了。
最起码在大三临床医学系，这个名字一夜之间成了讨论话题。
昨晚在304大教室的干货满满的急救公开课，把台下的一百多号学生听得一愣一愣的。而在第二天早八《病理学》课上，二班的学生们发现张沐晨和王晔双双消失。
“这两个人什么情况？第一节可是孙教授的课，上课必点名，他们人呢？”庄小菲帮林柔占好座，忍不住小声嘀咕。
林柔轻轻将课本翻开，目光环视了一圈，长长的羽睫微微颤动。
她没有说话，但昨晚张沐晨在讲台上那副游刃有余的模样在她脑海里挥之不去。
这个人什么时候变化这么大了？
……
与此同时，附一院。
张沐晨和王晔请假来到医院里听着沈景山的多学科会诊。
作为小卡拉米，张沐晨和王晔坐在最角落的椅子上。在他们旁边，还有几个住院医和大五学长。
其中孙鹏飞和张沐晨挨得很近。
王晔整个人绷得很紧，双手扣着大腿，紧张的不行。
这可是正儿八经医院MDT（多学科）会诊。坐在最前的是神外泰斗沈景山以及脾气很臭的邹军。桌子两侧落座的无一例外全是来自神经外科、介入科、麻醉科、影像科以及重症医学科的主任。
“晨哥……这阵仗太吓人了。”王晔用细不可闻的声音说着。
“虽然这种会诊我也经常来旁听，但是每次都感觉压力很大。”孙鹏飞附和道。
张沐晨没回应，双手交叠，眸子盯着大屏幕。
这种场面他前世主持过不下百次，早已司空见惯。而且接下来发生的事情他也能猜的七七八八。
各科室用自己的专业视角解剖病人，然后在某个点上激烈碰撞。
血管外科关心大隐静脉通不通，麻醉科关心打着巴比妥的病人术后能不能醒得过来，介入科全程提心吊胆血栓在脑子里乱跑。
果不其然，血管外科的大主任率先开口：“沈院，邹组长，高流量搭桥需要切取下肢大隐静脉。颈外动脉管径通常在4到5毫米，大脑中动脉 M2段管径只有2毫米左右，而大隐静脉管径常在 3.5到 4.5毫米。这种两头粗细不均的移植物引入颅内，在面对动脉高压搏动血流时极易引发涡流，在吻合口诱发急性血栓。我建议必须做术中自体静脉瓣膜剥离和血管外鞘人工修补。”
听到这话，麻醉科主任皱眉：“血管科要是拖延吻合时间，我们麻醉科压力太大了！”
“高流量血管搭桥在阻断和开放的瞬间，脑血流是爆发式波动的。在你们切断并吻合血管的过程中，必须用临时阻断钳阻断大脑中动脉，这意味着部分脑区将进入零血供状态。正常脑组织全脑缺血的极限也就五到八分钟。患者侧支代偿本就脆弱，这个窗口只会更短。”
“因此我需要使用大剂量巴比妥类药物让脑细胞进入爆发抑制的休眠状态，同时把全身血压拉高 20%来侧支代偿。可一旦你们桥血管开放，我又必须在短时间内把平均动脉压降下来。十个小时的全身亚低温脑保护，患者的心脏代偿已经是极限了。万一发生术中急性心梗，谁来承担这个责任？”
介入科的主任也坐直了身子：“我赞同麻醉科的顾虑。这么大的动脉瘤，做完搭桥之后远端大脑中动脉的血流一下子从低灌注变成高灌注，灌注压的剧烈波动会不会诱发脑血管痉挛？而且载瘤动脉的血流方向改变后，会不会影响豆纹动脉这些深穿支的供血？这些都是上台之前需要考虑清楚的。”
这时，重症医学科的主任也插嘴道：“没错。高流量搭桥术后最怕的就是正常灌注压突破综合征。长期缺血的脑组织，远端微血管床发生废用性麻痹扩张。高流量血流会导致爆发性脑肿胀和大出血，病人能不能活着走出 ICU都是个未知数。”
听着各科室主任你一言我一语的交锋，坐在角落里的王晔整个人都懵了。
他们在说什么？我咋一句也听不懂啊？
而且他们怎么像是吵起来了？
王晔悄悄擦了擦额头上的冷汗，看着会议室里越说越激动的几位主任，又看了看一旁一脸淡定的张沐晨。
“晨哥，你能听懂吗？”
“略懂。”
“......”
“多学科会诊就是这样的，各科室来回争执。多经历就好了。”
“哦……”
这时，沈景山忽然开口打断：“好了，听你们吵了半天，翻来覆去还是这几个老问题。其实这次患者的情况和我们半年前做过的那例高流量搭桥手术差不多，大家的顾虑和意见也基本都一样。”
“既然这样，综合大家的意见，我安排一下术前准备。第一，针对视神经压迫和术后颅内压监测，神经内科把详细的肌力分级、视野定量评估以及双侧瞳孔基础对光反射时相差全部补全。”
“第二，介入科配合影像科立刻进行全脑血管造影及球囊闭塞试验。球囊充盈临时阻断左侧颈内动脉，至少耐受十五分钟，用经颅多普勒全程监测远端大脑中动脉的代偿流速。如果代偿过关，后天上午八点准时开刀。”
沈景山再次环视了一圈各科医生，缓声道：“这台手术风险很大，但是患者不做手术就是等死。只要患者家属在手术同意书上签字，大家也不必畏手畏脚。所以针对我刚才说的方案，各位还有什么补充吗？”
会议室里一片安静，各科室的主任都摇了摇头。
然而坐在角落里的张沐晨却皱着眉，低头看着平铺在膝盖上的蓝色笔记本。
他把患者需要做的检查全部罗列，发现沈景山漏了一项重要的术前检查项目！
张沐晨的目光落在笔记本上被自己圈出的几个字：大隐静脉瓣、Schwartz试验。
没错，沈景山漏掉了对移植物血管的隐匿血栓排查。
但这不能怪沈景山，而是2008年的认知局限性。在这个年代，没有任何指南要求医生术前对患者的下肢静脉瓣进行血栓筛查。但如果静脉瓣中存在隐匿血栓，一旦血管桥被缝进颅内并开始承受动脉高压，血栓就会脱落并涌入大脑的动脉主干。
届时发生的便是急性脑梗死。
“既然大家没有意见，邹军你去把手术同意书和高流量搭桥的专项知情书准备好。跟家属交代清楚如果不做手术大动脉瘤随时可能破裂，死亡率极高。”
“明白，沈院。”邹军点了点头。
“行了，散会，各自回去准备。”沈景山啪的一声合上病历夹。
整间会议室里响起了椅子挪动的嘈杂声与收拾资料的沙沙声。
“等一下。”突兀间，张沐晨站起身。
嗯？
所有人的视线瞬间汇集向角落里那个个子高高的男生。
邹军面色疑惑：“你要干什么？”
“沈主任，邹组长。关于术前的评估我有一个不成熟的想法，还请各位老师指正。”张沐晨平静道。
......
第14章 与君初相识
张沐晨站起来，椅子腿在地面上刮出一声轻响。
王晔和孙鹏飞在一旁看呆了。
卧槽？你干嘛？
这可是汇集了大半个科室的顶级会诊，你一个大三的学生站起来干嘛？
邹军皱眉。
这小子要干什么？
介入科主任，麻醉科主任，ICU主任纷纷把目光投向张沐晨。
沈景山微微一顿，随后平静地开口：“你有什么想法，说吧。”
张沐晨顶着全场大佬的注视，抽出自己的蓝色笔记本：“沈主任，各位主任。我看过患者的病历，他因为巨型动脉瘤引起的反复黑蒙和肢体无力，长期处于静卧状态。下肢静脉血流速度在长期卧床状态下会明显减慢，静脉瓣后是最容易形成隐匿血栓的位置。”
他停顿了一秒：“我建议为患者加做下肢静脉彩色多普勒超声，排查大隐静脉瓣后是否存在隐匿血栓。”
血管外科主任闻言，放下手里的笔：“我给患者做过静脉叩击试验，患者没有下肢肿胀、没有疼痛、没有既往血栓病史。所有的高危因素都不具备。这种情况下不需要扩大检查范围。”
他说的没错。
在2008年的临床常规里，一个没有症状、没有高危因素的患者没有必要做下肢静脉超声。这是整个行业的共识。
张沐晨早就知道会是这个回答。
他抬起头。
“主任，您说得对。按照现行的常规，这个患者确实没有加做超声的指征。但是静脉叩击试验只能评估静脉瓣的反流情况，无法证明瓣膜背面有没有微小的附壁血栓。”
“如果血栓黏在瓣膜背侧，术中常规肝素水低压冲洗是无效的。等这根静脉被缝进颅内阻断钳撤去时，颈外动脉的动脉高压血流会灌入桥血管。届时瓣膜背面的血栓会脱落冲进大脑中动脉主干，造成大面积脑梗死。”
会议室里安静了几秒。
张沐晨点出的病理生理机制在理论上是成立。
但在临床实际中，这种没有症状的隐匿性血栓导致脑梗的概率极低。为了一个极低概率的推测去加做超声，这在所有医生的认知中属于过度检查。
血管外科主任有些犯难，转头把目光投向了副院长沈景山。
张沐晨的病理推导确实挑不出毛病，但缺乏临床指南和行业先例的支持，让他一时间拿不定主意。