“嗯。你适应得比我预期的要快。“孟学礼说，“三尖瓣成形那一段的配合节奏，你找到了。在安贞，一助的节奏不是'跟住主刀'，是'跟住主刀的动作间隙'。你在手术的后半段也做到了。“
“下午第二台手术你继续当一助。室缺修补。“孟学礼说，“那台比这这台要简单一些，你能适应更多细节。“
“好。“
孟学礼走出了手术间。
林述关了水龙头，用纸巾擦干手，然后走出了手术区域。
手术室外的走廊里光线明亮，远处有护士推着器械车经过，轮子在地面上发出平顺的滚动声。
他在走廊里站了几秒。系统面板在视野里亮了一下。
「检测到宿主完成操作：二尖瓣置换+三尖瓣成形术（一助）。操作类型：国家级中心首次实际操作。触发碎片掉落判定，」
「判定：掉落，蓝色碎片x1『国家级心脏外科手术配合碎片』。」
「提示：宿主已成功完成从流程观察到流程参与的过渡。国家级中心适应期第一阶段已完成。下一阶段：建立主动配合节奏。」
林述看完那行字，关掉了面板。
他走进更衣间，换下洗手衣穿上白大褂，然后走出手术区域，穿过走廊，在办公室门口的自动贩卖机前停下，买了一瓶水。
拧开盖子的声音在安静的走廊里格外清脆。
他喝了两口，把瓶子拿在手里，靠墙站着。
办公室的门开着，孟学礼坐在办公桌后面，正在翻看下午手术的病历资料。
看到林述经过，说了一句：“下午的手术安排在一点半。你中午可以休息一会儿，别硬撑。“
“好。“
林述回到进修生公寓，在书桌前坐下。
他把笔记本翻开，在最新的一页上写了几行字：
“安贞二尖瓣置换配合要点：
器械手感，手柄角度与滨州有约五度差异，需在操作前主动适应，而非在操作过程中被动调整。
配合节奏，主刀每两针之间有约两秒的术野扫视停顿，一助在停顿间隙做牵拉调整。此节奏为安贞标准操作模式。
握持力度，不握死器械，保持可随时微调的余量。
孟学礼的原话是：器械是工具不是武器。
三尖瓣成形暴露角度，左下侧牵拉，比二尖瓣的左上侧更需要控制力度，否则容易牵拉过度导致瓣环变形。“
他写完这几行字之后，把笔放下，靠在椅背里。
他闭上眼睛，在椅子上休息了大约二十分钟。
然后他站起来，洗了一把脸，重新穿好白大褂，走回医院。
下午一点二十分，林述站在四号手术间的门口。
今天的第二台手术，室间隔缺损修补术，患者是个三十多岁的男性，先天性心脏病一直拖到成年才来治疗。
相比于上午的二尖瓣置换，室缺修补的暴露难度稍微小一些，但缝线的位置要求更精确，因为缝线一旦穿过传导束的走行区域，术后就可能出现传导阻滞。
林述进了手术间，在器械台前站定。
陈凯今天是一助，林述是二助。
孟学礼上台后看了林述一眼，眼神里没有什么特别的情绪，只是一次确认“你准备好了“的示意。
“开台。“孟学礼说。
室间隔缺损的位置在膜周部，靠近主动脉瓣和三尖瓣的附着点。
孟学礼通过右心房切口暴露了室缺区域，缺损的边缘在视野中呈现为一个大约一点五厘米的裂隙，周围的纤维组织增生已经把缺口勾勒得相当清晰了。
“林述，你站二助位置，负责缺口的暴露。陈凯做缝合。我需要你们两个配合，陈凯的缝线每走一针，林述的牵拉方向要同步匹配针尖的走行路径。“
“好。“
林述站到了二助的位置上。
他的右手握着一把精细的牵拉镊，左手扶着吸引器，两件器械同时在术野中工作。
当陈凯的持针器进入术野准备穿第一针的时候，林述的牵拉方向按照针尖的预计走行进行了预判，不是“跟着针走“，而是“在针走到之前就把路打开“。
虽然这种配合方式跟上午不同，但他在第一针之后很快就适应了。
每一针缝线穿过缺损边缘的时候，他的牵拉镊都恰好在针尖前进方向的前方做好了组织张力的准备。
室缺修补的缝合比二尖瓣置换更需要注意缝线位置的精确度。
林述在牵拉过程中同步观察了每一针缝线在缺损边缘的进针点，当第6针的位置稍微偏向了传导束方向的时候，他注意到陈凯在针尖进入组织后做了一个停顿，然后把针的方向往回修正了大约零点五毫米。
“传导束走行区域。“林述在心里确认了这个判断。
陈凯修正完方向之后继续缝合，后续的针脚都走在了安全区域之内。
缺损在十二针缝合后完全闭合，孟学礼检查了闭合状态，没有残余分流。
“闭合满意。“孟学礼说，“复温，排气，复跳。“
心脏在复温过程中恢复了自主搏动，监护仪上的心电图显示窦性心律规则，没有出现传导阻滞的征象。手术顺利结束。
林述从手术间出来的时候，走廊里的天光已经偏西了。
傍晚的安贞医院，住院部的走廊里人来人往，有家属推着轮椅在慢慢走，有护士推着输液车在快速移动。
林述走到走廊尽头的窗户前站定，看着窗外的北京城。
七月的黄昏，天色还是亮的，西边的天际线被落日染成浅橙色的光带，高楼的玻璃幕墙在最后的光线中像一面面金色的镜子。
系统面板在他站定的时候又亮了一下，
但没有碎片掉落，只有一行文字：「适应期完成度：第一阶段通过。当前评价：具备在国家级中心承担一助任务的基础能力。下一阶段：稳定重复操作，建立手感记忆。」
林述看完那行字，关掉了面板。
他站在窗前又看了片刻外面的城市天际线，然后转身离开窗户，走出了住院部大楼，穿过傍晚的广场，往进修生公寓的方向走去。
第142章 疑难病例讨论（1）
林述到安贞医院心外科大会议室的时候，会议室里已经坐了将近二十个人。
这是一间大约能容纳四十人的中型会议室。
长桌的两侧各摆了一排黑色皮质办公椅，椅子靠背笔挺，坐垫不软不硬。
正前方的墙上挂着一面巨大的高清显示屏，旁边是两块可移动的白板，白板上还残留着上次讨论时用红色和蓝色马克笔写的一些缩写。
靠墙的位置还摆了一排折叠椅，但今天来的人多，折叠椅不够用，有几个住院医和进修生站在墙边，手里拿着笔记本。
林述在靠墙的位置找到了一个空位站着，把笔记本翻开到空白页。
会议室里的空气混杂着咖啡、消毒水和纸张的气味，有人在低声交谈，有人在翻看桌上的资料，有人把笔记本电脑打开放在面前。
长桌的主位上坐着一个六十岁出头的男人。
他面前的桌牌写着“心脏大血管外科主任周正清“，这是安贞心外科的学科带头人，国内心脏外科领域最具影响力的专家之一，林述以前还只在文献上见过他的名字。
周正清的左手边坐着孟学礼，右手边坐着陈凯和一个心内科的主任医师。
再往外坐的是各治疗组的组长和副主任医师，每个人的面前都放着一沓打印好的病例资料。
周正清敲了敲桌面，会议室里的交谈声依次低了下来。
“开始吧。“周正清的声音不响但很清晰，“今天的疑难病例讨论，先看片子。影像科的人到了吗？“
“到了。“坐在长桌中段的一个年轻医生站起来，走到显示屏前，把U盘插进电脑。
屏幕上出现了一张心脏磁共振的短轴切面图，左心室的轮廓清晰可见，心肌壁的厚度和信号强度在灰色调中呈现出不同的层次。
在左心室侧壁的中段位置，有一处局灶性的心肌变薄区域，边缘不规则，形态像一个不规则的囊袋状突出。
“患者男性，三十八岁，因反复发作性心悸、晕厥来诊。动态心电图记录到频发室性早搏，偶发非持续性室速。“影像科医生开始介绍，“心脏MRI显示左心室侧壁中段有一处心肌变薄区域，T2加权像上可见局部水肿信号，延迟增强显示该区域存在片状纤维化。我们初步考虑左心室憩室合并纤维化灶，但憩室的范围和与心室的交通口还需要进一步评估。“
屏幕切换到下一个序列，一组电影模式的动态扫描，心脏在搏动中一缩一舒。
在那个变薄区域，每次心室收缩的时候，局部心肌的膨出幅度比周围正常心肌大了将近一倍，像是心脏壁上一个微小的“气球“在每次搏动中一鼓一瘪。
“大家看。“影像科医生用激光笔圈了一下那个区域，“这个憩室的直径大约两厘米，憩室颈部的宽度大约一厘米。憩室的壁非常薄，在电影序列上能看到明显的矛盾运动，收缩期膨出，舒张期回缩。憩室内部没有血栓形成，但憩室壁的信号强度提示有慢性炎性改变。“
会议室里安静了片刻，所有人都在消化这组影像信息。
周正清扫了一眼在座的人：“病例已经提前发给大家了。今天讨论的核心问题是，这个患者的室性心动过速跟左心室憩室有没有直接的因果关系？如果有，怎么处理？手术切除还是射频消融？还是两者联合？先听听大家的想法。“
他放下手里的笔，靠在椅背上，等着人开口。
安静持续了大约五秒。
坐在长桌右侧中段的一个中年男人先开口了，白大褂的胸牌上写着“心脏内科主任医师赵立诚“。
“从心电图和电生理检查结果来看，室速的起源点位于左心室侧壁，与MRI显示的憩室区域高度吻合。我倾向于认为室速的起源就是这个憩室壁的异常心肌组织。这种情况下的室速，药物治疗效果通常不好，因为病灶是结构性的，不是电解质紊乱或缺血引起的可逆性改变。“
“射频消融的效果呢？“周正清问。
“憩室壁的厚度只有一到两毫米，射频消融在这个厚度下可能无法形成有效的消融灶，也容易造成憩室壁穿孔。“赵立诚说，“如果要消融，需要心内膜和心外膜联合标测，而且憩室壁的纤维化区域可能本身就是致心律失常的基质，仅仅消融触发灶可能不够。我的意见是，射频消融的难度和风险都不低，可以考虑把手术切除作为更优先的选择。“
“手术切除的建议呢？“周正清转向心外科的方向。
陈凯先开口了：“左心室憩室的手术切除技术上是可行的。在体外循环下切开憩室、切除异常组织、修补憩室壁。但是有一个问题，憩室位于左心室侧壁的中段，这个位置接近二尖瓣后叶的附着点。切除憩室的时候，如果范围过大，可能损伤二尖瓣的瓣环。另外，憩室壁的纤维化范围在MRI上看起来比较局限，但有没有可能实际的纤维化范围比影像显示的要更广，切少了可能切不干净，切多了可能导致左心室功能受损。“
“所以，“孟学礼接话，“问题的核心是：我们能不能在术前确定切除的边界？如果边界不确定，手术的决策基础就不够牢固。憩室切除在成人心脏外科中属于相对少见的手术，没有标准化的处理流程可以参考。每个病例的解剖结构都不一样。“
会议室里再次安静下来。
周正清的目光在桌面上扫了一圈，然后停下来，落在一个方向，靠墙的位置。
“林述。“孟学礼说了一句。
林述抬起头。
他站的位置在靠墙的折叠椅旁边，离孟学礼大约隔着四五个人。
“你来之前看了这个病例的资料没有？“孟学礼问。
“看了。“林述说。他的笔记本翻到昨天的页面，上面密密麻麻写满了笔记。
“那你有什么看法？“
会议室里的目光汇聚了过来。
周正清也转过来看了他一眼。
林述翻了一下笔记本，开口：“我看了这个病例的MRI资料和动态心电图报告。室速的起源点跟憩室区域高度吻合，这一点我同意心内科的判断。但我看了一篇关于左心室憩室与室性心律失常关系的文献，发表在前年的《Circulation》上，作者分析了九例相似病例，发现了一个规律，如果憩室的颈部宽度大于一厘米，手术切除的效果明显优于射频消融；如果颈部宽度小于一厘米，两种方法的效果没有显著差异。“
他把笔记本上的数据念了出来：“那个研究的数据是，颈部宽度大于一厘米的五个病例中，手术切除后室速消失的比例是百分之百，而射频消融后的成功率只有百分之四十。颈部宽度小于一厘米的四个病例中，两种方法都达到了百分之七十五的成功率。“
“这个病例的憩室颈部宽度是一厘米。“他说，“正好在分界线上。所以，如果单纯按照数据来选择方法，两种方案都可以。但有一个变量，这个病例的憩室壁有慢性炎性改变和纤维化，这两种病理改变是致心律失常的基质，而不仅仅是触发灶。射频消融只处理触发灶，不处理基质；手术切除同时处理了触发灶和基质。“
第143章 疑难病例讨论（2）
周正清的表情没有变化。“你接着说。“