“他是肝胆外科的新住院医，是西京医院规培出来的。省里推了另一个名额就是给了他，所以他也会参加下个月的大赛。“周建民推开门，偏过头看了林述一眼，“所以你会在赛场上见到他。这个比赛不是普外科一个科室的比赛，是全院的竞争。“
林述回办公室换好白大褂的时候已经是七点二十五分。
他的办公桌上放着一摞转诊资料，彩色的CT片子用纸袋装着，病历复印本装订整齐，转诊单上写着患者的基本信息：严永福，男，六十二岁，农民，右半结肠占位伴不全性肠梗阻。
林述坐下来把资料从头到尾的翻了一遍。
外院的肠镜报告里面显示升结肠距肛缘约七十厘米处有一环形新生物，管腔狭窄至只剩下约五毫米的缝隙，内镜无法通过。
活检病理报告上写着“中分化腺癌“四个字。
腹部增强CT显示升结肠壁环形增厚，长度约五厘米，浆膜面尚光滑，周围没有明确的淋巴结肿大和远处转移。
他拿着片子插到阅片灯上仔细看了一遍。
肿瘤的位置在右半结肠，升结肠中段，靠近肝曲。
这个位置的手术是右半结肠切除术，标准术式，并不算特别的复杂，患者虽然已经六十二岁了，但是是一位长期体力劳动的农民，体能储备可能不错，但因为不全性肠梗阻已经消瘦了将近十斤，营养状态需要进行重新评估。
林述看完资料后，就站起来去了病房。
严永福住在普外科十五床。
林述进去的时候，老人正坐在床边，手里攥着一顶旧棉帽子，干瘦的手背上青筋凸起。
陪床的是一个四十岁左右的庄稼汉，穿着一件旧迷彩外套，脚上是一双沾了泥的胶鞋，应该是他的儿子。
两个人看到医生进来就都站了起来。
“严叔您做。“林述拉了把椅子坐到对面，没有着急问病情，先缓了一拍，“我是普外科的林医生，你的转诊资料我都看了。你把最近的情况跟我说说，我给你做个初步评估。“
、
第121章 疝气患者
严永福的声音带着一丝烟熏过的哑：“大便带血有四五个月了，一开始没当回事，以为是痔疮。这俩月越来越不对劲了，拉不出屎，肚子胀，吃不下饭。这个月瘦了快十斤。村里诊所的医生说不能再拖了，让我去县医院，县医院做了肠镜说长东西了，就转这儿来了。“
林述一边听一边在记录本上写。
便血、排便习惯改变、腹胀、消瘦，典型的右半结肠癌临床表现。
他接着问了几个关键问题：“大便的颜色？是鲜红色还是暗红色？有没有和粪便混在一起？“
“暗红色的，粘在大便表面，有时候擦纸上有血。“
“最近有没有发烧啊？“
“没有发烧。“
“肚子胀的时候疼不疼？是一阵一阵的还是一直胀？“
“一阵一阵的，胀起来的时候整个肚子都绷得紧紧的，可是过一阵子又好了。“
间歇性绞痛、不全性肠梗阻，肿瘤部分堵塞了肠腔，粪便通过困难时诱发肠蠕动亢进导致阵发性腹痛。
但“一阵一阵“说明梗阻还没有完全堵死，还有缝隙，这是可以择期手术的信号而不是急诊手术的指征。
林述让严永福躺下做了腹部查体。
老人的腹部干瘪，因为消瘦腹壁很薄，在右上腹靠近肋弓的位置，他的手触到了一个边缘不太规整的质地偏硬的区域，肿瘤的大概位置，但因为没有完全梗阻，肠管还有蠕动，触诊时那个区域会随着肠蠕动移动。
他直起身把查体结果记下来，然后对严永福说：“严叔，你的情况是右半结肠长了一个肿瘤，目前看考虑是恶性肿瘤，也就是我们通常说的癌。好消息是，从CT和体格检查的初步判断来看，肿瘤局限在结肠本身，没有发现向远处转移的迹象。这意味着手术切除是目前最优的治疗方案。切除之后根据病理结果再决定是否需要辅助化疗。“
严永福的脸色变了变。
他的儿子开口问道：“林医生，这个手术的风险高不高啊？“
“右半结肠切除术是普外科的常规手术，不算特别大的手上。腹腔镜微创做，一般术后一周到十天能出院。最大的风险是吻合口漏，就是切掉病变肠段之后重新接起来的两个断端没有长好，这个发生率在百分之三到五，我们有应对方案。还有术后感染、出血的可能，发生率都不高。手术前我们会完善各项评估，确保严叔的身体状况能承受麻醉和手术。“
严永福点了点头：“林医生，我这么大的年纪，还能扛得住一刀吗？“
林述看着老人语气平稳地劝解说道：“严叔，你六十二岁不算大。而且你干了一辈子农活，心肺功能底子比很多城里坐办公室的中年人都要好。我们先做术前检查，看你的营养状态、心肺功能、肝肾功能，一切都评估好了再决定手术时间。不急在这一两天。“
严永福松了口气：“行，林医生我们听你的。“
第二天林述来到消化科内镜中心的时候，刘彦明已经在操作间里调试设备了。
“来了？“刘彦明抬头看了他一眼，“结石的位置我看过MRCP了，下段偏前，离乳头大概一厘米，ERCP的路径很顺畅。你今天看着就行。
林述点了点头，站到操作台旁边。
患者已经麻醉完毕，侧卧在检查床上，口垫和吸氧管固定妥当。
刘彦明手持十二指肠镜，从口腔缓缓进入食管、胃、十二指肠球部，最后抵达十二指肠降部的乳头。
屏幕上的画面从粉红色的胃黏膜切换成十二指肠降部的环形皱襞，在皱襞的中间位置，一个小小的乳头状突起显露出来，十二指肠主乳头，胆总管和胰管的共同开口。
刘彦明的操作很精细。他用切开刀在乳头开口处做了约五毫米的切开，然后将导丝顺着切开方向送入胆总管。
屏幕上，一条细细的白色导丝在X光引导下缓缓上行，穿过胆总管下段，在结石旁边绕了过去。
然后刘彦明顺着导丝送入取石球囊，球囊在结石上方充气，然后缓慢回拉。
屏幕上的透视图像里，那枚八毫米的结石被球囊一点一点地从胆总管内拉了出来。
经过乳头切口时有一点阻力，刘彦明稍微调整了一下球囊的气量，结石顺利地通过了切开的乳头口，落入十二指肠腔内。
“取出来了。“刘彦明呼出一口气，“后续放个鼻胆管引流，明天复查造影，没有残余结石就能拔管。整个过程比预想的顺利。“
林述全程没有说话。
他站在操作台旁边，看着刘彦明的每一步操作。
患者被推回病房。
林述去病房看了一趟，鼻胆管引流畅通，引流出少量胆汁样液体，患者麻醉清醒后没有明显不适。家属在床边守着，看到他进来连连道谢。
“取出来了，目前看很顺利。“林述检查了引流管和生命体征，“今天禁食水，明天复查造影看看胆总管里还有没有残余结石。如果没有，后天就能拔管。“
从病房出来，他正要回办公室，值班手机响了。
急诊科打来的：“林医生，急诊刚收了一个急腹症患者，男，六十七岁，右侧腹股沟区突发剧痛两小时，肿块明显，不能还纳，压痛剧烈。怀疑嵌顿性腹股沟疝，申请普外科会诊。“
林述脚步一转：“马上到。“
急诊抢救室里，一个头发花白的老人躺在担架床上，蜷着身体，双手紧紧按着右侧腹股沟区，脸色发白，额头上布满汗珠。
“大叔，我是普外科的医生林述。“林述快步走到床边，一边说一边戴上手套，“你把情况跟我说说。“
老人咬着牙回答：“我……我有疝气好多年了，以前鼓起来按一下就能回去，今天早上在家里搬了一箱牛奶，突然就鼓出来一个大疙瘩，按不回去了，疼得要命……还恶心，吐了两次……“
林述掀开老人的衣摆，右侧腹股沟区确实鼓起一个拳头大小的肿块，皮肤颜色暗红，触之质硬，压痛剧烈。
他还原了那个肿块之后，手掌轻轻托住它试着向腹内推送，纹丝不动，而且老人疼得叫了一声。
第122章 关不住的“门”
嵌顿性腹股沟疝，不能还纳，剧烈疼痛，恶心呕吐，这是肠管被疝环卡住、血供受阻的典型表现。
如果时间再拖下去的话，被卡住的肠管可能会缺血坏死，到时候就不是单纯“疝修补“的问题，而是“肠切除+疝修补“的大手术了。
“立即安排急诊手术。“林述对急诊科医生说，“嵌顿疝，不能还纳，有肠梗阻表现。手术时间越早越好。请帮我开术前检查，血常规、凝血四项、心电图、胸片，加急。家属在哪儿？“
“家属在外面等着。“
林述转身走出抢救室，走廊长椅上，老妇人颤巍巍地站起来。
她个子不高，背有些驼，手里还攥着那块手帕，看到林述出来嘴唇哆嗦了一下：“医生，我老伴他……“
“阿姨，您先别急。“林述扶着她的胳膊让她坐下来，“大叔的情况是疝气卡住了，卡住了一段肠管，如果不及时处理，被卡住的肠管可能会坏死。我们需要马上做急诊手术，把卡住的肠管松解开，同时修补疝口。手术不大，但必须尽快做。您能签字吗？“
老妇人的手抖得厉害，拿笔的时候握不住，林述扶着她的手在同意书上签了字。
虽然字迹歪歪扭扭的。
她把笔放下的时候，眼泪终于掉了下来：“医生，我跟他过了四十年了，他不能有事……“
“阿姨，您放心。“林述把同意书收好，“我会尽最大努力。您就在这儿等着，手术完了我会出来告诉您。“
上午十点四十分，患者被推进了手术室。
这是林述第一次独立处理嵌顿疝。
术前评估显示患者年龄偏大，还有心律失常病史，但整体状态尚可。
他和麻醉科沟通了心脏风险评估方案，确认麻醉耐受性足够。
手术方案他也提前在脑子里走过了一遍，先做腹股沟区切口，找到疝囊，切开疝囊暴露被卡住的肠管，确认肠管活力后还纳回腹腔，然后做疝修补。
“开始。“林述说。
手术刀沿着右侧腹股沟韧带走行方向切开皮肤，皮下组织、腹外斜肌腱膜依次打开。
疝囊在精索的前内侧显露出来，表面被一层疏松的筋膜覆盖，张力极高，像一颗被塞得太满的布袋。
林述用两把组织钳夹住疝囊壁，轻轻切开疝囊的颈部。
疝囊被切开的一瞬间，一股浑浊的淡黄色渗液从疝囊内涌出来，这是被卡住的肠管因缺血而出现的炎性渗出。
渗液排尽后，疝囊内的结构显露出来。
一段约十厘米长的小肠被紧紧地卡在疝环口，肠壁暗红色，表面覆盖着一层薄的纤维素性渗出物。
林述仔细检查了那段肠管的颜色、蠕动和系膜血管的搏动，颜色在切开疝囊后慢慢由暗红转为浅红，轻触后出现蠕动反应，系膜血管搏动存在。
肠管活力尚可。
没有开始坏死。
林述的心里松了半口气。
他把被卡住的肠管轻轻还纳回腹腔，然后将疝囊高位结扎、切除，修补腹股沟管后壁的缺损。
整个过程用了四十分钟，操作流畅，术中出血量极少。
关腹之前他又检查了一遍腹腔，确认没有活动性出血和肠管损伤。
林述从手术台上下来的时候，视野边缘系统弹出了一条提示：
【碎片收纳】
「急症疝修补·紫色碎片」当前数量：1/10（新增）。
林述走到走廊里，老妇人还坐在长椅上。
看到林述出来，她猛地站起来，腿软了一下差点摔倒，扶着墙才站稳。
“医生……“
“阿姨，手术很顺利。“林述走到她面前，声音放轻了一些，“肠管被卡了一段时间，但还没有坏死，我们把它松解回了腹腔，修补了疝口。大叔现在在复苏室，麻醉醒了就回病房。您不用担心了。“
老妇人听完这句话，整个人像被抽掉了支撑似的瘫坐在长椅上，手帕捂住了脸，肩膀抖了好一阵子。
林述站在旁边没有走，等着她的哭声渐渐小下去。
三四分钟后她抬起头，眼睛红红的，哽咽着说了一句：“谢谢……谢谢你林医生……“
林述微微点了点头，然后转身走了。
下午两点，他去病房看了术后的患者。