林述并没有推辞。
他戴上手套、消毒、定位、穿刺。右侧股静脉。
但系统在他准备穿刺的时候同样浮现了预判提示：
【股静脉穿刺定位提示：腹股沟韧带中点下方1-2cm，股动脉搏动内侧0.5-1cm。进针角度45°，深度约3-5cm。注意：患者休克状态，静脉充盈差，穿刺需负压持续抽吸。】
三分钟后，导管置入完成。液体通路建立。
胡斌看了一眼林述的操作质量，没说话，转头继续指挥抢救。
林述退到一边的时候，脑子里果然响起：
【深静脉置管·紫色碎片×2】
他看了一眼面板，深静脉置管那行变成了【2/10】。
这个技能的获取速度比他预想中快。
如果在急诊科频繁遇到需要深静脉置管的休克患者，他有可能在这两周内集满十枚。
但他随即把这个念头压了下去。
不要为了自己的利益而期待病人病危。
这是做医生的底线。
晚上七点。林述从急诊科下班回到普外科病房，换白大褂、查房。
57床方老爷子白天做了胃镜，显示胃窦部溃疡伴活动性出血，已经在镜下做了止血。
老爷子精神好多了，看见林述走进来，笑呵呵地打招呼。
“林医生，今天早上你不在，我问那个赵医生你去哪了，他说你去急诊了。”
“嗯，今天去急诊帮忙了。”
“急诊挺累吧？”老爷子拍拍床沿，“坐会儿歇歇。”
第8章 急诊好
林述在床边站了一小会儿，问了问他今天吃饭喝水的情况，确认没有再次出血的迹象。
晚上八点，林述回到医生办公室写今天的急诊支援记录。
赵智杰不在，其他几个住院医也不在。
办公室里只有他一个人。
他打开碎片面板，又看了一遍。
【静脉穿刺·白色 1/10】
【肌肉注射·白色 1/10】
【心电图基础读取·白色 1/10】
【常见病诊断·白色 1/10】
【心肺听诊·白色 1/10】
【体格检查·白色 1/10】
【清创缝合·蓝色 1/10】
【深静脉置管·紫色 2/10】
【诊断预判·紫色 1/10】
【创伤急救处置·蓝色 1/10】
周四，医院内部有个约定俗成的称呼：叫做黑色星期四。
门诊量大、急诊病人多、手术排期满，加上周末临近，所有人都想在周五之前把该办的事办完。
从而导致这一天急诊科的挂号量永远是平日的两倍，走廊里从早到晚没有空的时候。
林述早上七点半到的急诊科，孙护士长已经在分诊台后面啃包子了。
看见他进来，扬了扬下巴：“今天你跟我走抢救区。昨晚急诊接了个急性胰腺炎的，重症，在抢救室四床，胡医生在写病历，你去看看。”
林述把包扔进值班室，换上白大褂就进了抢救区。
抢救区四床是个四十多岁的胖男人，BMI目测三十以上，面色蜡黄，躺在病床上蜷缩着身体，双手捂着上腹部。
监护仪上的心率一百一，呼吸二十五，血氧饱和度正常。床边挂着一袋林格氏液，液体滴速调得很快。
“患者王建国，昨晚十一点送来的。”值班的急诊住院医跟林述交接，“中上腹剧烈疼痛，放射到后背，弯腰屈膝位能稍微缓解。查体上腹有压痛、反跳痛、肌紧张。化验结果血淀粉酶一千二百，尿淀粉酶三千六。CT出来是急性坏死性胰腺炎，胰腺周围已经有渗出，胰周积液。”
林述接过化验单看了一遍：“通知ICU了那边吗？”
“ICU没床位，先在抢救室观察。今天白天看看能不能转到消化科病房去。”
林述走到床边，俯身问了一句：“王师傅，疼好点没有？”
王建国闭着眼摇头，从牙缝里挤出两个字：“疼……疼得要命。”
林述又看了一眼他的监护数据。
心率还是快，呼吸频率正常，血压尚可。
他拿起听诊器听了听肠鸣音。
虽然减弱了，但没有消失。
腹部叩诊有移动性浊音的迹象，提示腹腔积液正在增多。
急性坏死性胰腺炎的风险在于：胰腺自身消化释放的大量炎症因子会引起全身炎症反应综合征，进而导致多器官功能衰竭。
这个病人的早期表现已经符合重症标准，如果没有及时干预话，死亡率很高。
“用的什么药了？”
“生长抑素，昨天就上了。还挂了血浆扩容。”
“用了胰酶抑制剂没？”
“用了，用的是乌司他丁。”
林述点了点头。
治疗方案没问题，现在关键是监测。
他拿过病历本，在护士站的记录单上写了几个注意事项：每两小时测一次血糖（胰腺坏死可能影响胰岛功能）、记录尿量（警惕肾功能损伤）、复查血钙（重症胰腺炎常见低钙血症）。
上午十点半，急诊科送来一个心衰的老太太，八十二岁，慢性心衰急性加重。
端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音。
林述跟着胡斌一起进行的抢救。
利尿、强心、扩血管，还上了无创呼吸机。
终于老太太的血氧从八十五升到了九十四，呼吸频率降下来了。
抢救结束后，林述摘掉手套的时候脑子里“叮”了一声：
【心肺听诊·白色碎片×1】
他看了一眼面板。
目前【心肺听诊·白色】已经3/10了，是所有技能里面进度最快的一个。
中午吃饭的时候，胡斌坐在食堂角落里，看见林述端着餐盘过来，招手让他坐对面。
“在急诊呆了三天了，感觉怎么样？”
“挺好的。”林述坐下，“虽然很忙，但是真能学到东西。”
胡斌夹了口菜，说：“你昨天晚上那个深静脉做得很利索。我以为你那天晚上只是撞上了，现在看来是确实有底子。在哪练的？”
林述没有回避这个问题：“在普外实习那几天跟刘国栋老师上台，看过几次。之前自己翻过书、练过模型。深静脉置管的技术要点其实就是那几个。解剖定位、进针角度、导丝推进的手感。多练就能熟。”
胡斌“嗯”了一声，没有追问。
但他咀嚼的速度慢了一点，像是在想什么。
过了一会儿他说：“你跟刘国栋上台几次？你不是才来一周吗？”
“三天。”林述说，“三天上了七台手术。”
胡斌看了他一眼：“七台？刘国栋这是把你当牲口使。”
“挺好的。”林述端起碗喝了口汤，“站台上拉钩总比坐办公室看书写病历有意义。”
胡斌没再接这个话题。
但他吃完饭后站起来，拍了拍林述的肩：“下午有一个急诊胃镜要做，我来做，你进来当助手。”
林述应了一声。
下午两点，急诊胃镜室。
一个五十多岁的女患者，上消化道出血，呕了两次鲜血，血红蛋白掉得很快。
胃镜下进去一看。
食管下段静脉曲张破裂出血，喷射状出血，视野全是红的。
胡斌的胃镜操作很熟练，很快就用套扎器把出血的静脉环扎上了。
林述站在旁边，配合他调整注气注水的按钮、递套扎圈。
他第一次近距离看到胃镜下食管静脉曲张的套扎术。
那个出血点被套扎环套住的瞬间，出血立刻停了。
“开了。”胡斌拔出胃镜，摘掉手套，“止血效果不错。转ICU观察二十四小时。”
患者被推走的时候，林述听到脑子里响了：
【消化道急症处理·蓝色碎片×1】
【当前进度：1/10】
又是一个蓝色的新条目。
林述心里算了一下：从第一天晚上到现在，五天，他已经有十几个不同技能碎片了，果然急诊就是一个刷碎片的好地方。
第9章 急诊妙
进度最快的是心肺听诊，3/10。其次是静脉穿刺2/10、深静脉置管2/10。
如果要合成第一个技能，需要刻意地去集中练习某一项。
而在急诊科，最容易集中练习的技能是。静脉穿刺。
急诊科的静脉穿刺需求量巨大。
无论是输液、输血、抽血化验、留置针建立通路，都需要用到静脉穿刺。